> ## Documentation Index
> Fetch the complete documentation index at: https://docs.sayed.app/llms.txt
> Use this file to discover all available pages before exploring further.

# ফরম-৩: অবস্থানগত ছাড়পত্র/পরিবেশগত ছাড়পত্র এর জন্য আবেদনপত্র

> Form 3: application for site clearance or environmental clearance, with separate formats for industries, infrastructure projects and healthcare facilities.

\[**বিধি ৯ এর উপ-বিধি (১), বিধি ১০ এর উপ-বিধি (১), বিধি ১১ এর উপ-বিধি (১), বিধি ১২ এর উপ-বিধি (১), বিধি ১৪ এর উপ-বিধি (১) ও বিধি ২৩ এর উপ-বিধি (৪) দ্রষ্টব্য**]

## শিল্প প্রতিষ্ঠানের জন্য

**বরাবর**,<br />
\------------------<br />
\------------------<br />
\------------------<br />
\------------------

জনাব,

আমি আমার প্রস্তাবিত শিল্প প্রতিষ্ঠান/বিদ্যমান শিল্প প্রতিষ্ঠান এর জন্য নিম্নে প্রদত্ত তথ্যাদিসহ কাগজপত্র জমা প্রদান করিয়া অবস্থানগত/পরিবেশগত ছাড়পত্র এর জন্য আবেদন করিতেছি :

* ১। শিল্প প্রতিষ্ঠানের নাম :
  * (ক) শিল্প প্রতিষ্ঠানের অবস্থানগত ঠিকানা :
  * (খ) অফিসের বর্তমান ঠিকানা :

* ২।
  * (ক) প্রস্তাবিত শিল্প প্রতিষ্ঠান :
    * (অ) সম্ভাব্য প্রকল্প ব্যয় :
    * (আ) জমির পরিমাণ :
    * (ই) নির্মাণ শুরুর সম্ভাব্য তারিখ :
    * (ঈ) নির্মাণ সমাপ্তির সম্ভাব্য তারিখ :
    * (উ) শিল্প প্রতিষ্ঠানের পরীক্ষামূলক উৎপাদনের সম্ভাব্য তারিখ :
  * (খ) বিদ্যমান শিল্প প্রতিষ্ঠান :
    * (অ) শিল্প প্রতিষ্ঠানের ক্ষেত্রে পরীক্ষামূলক উৎপাদন শুরুর তারিখ :
    * (আ) মোট বিনিয়োগকৃত অর্থ :

* ৩। প্রস্তাবিত প্রকল্প পরিবেশগত সংকটাপন্ন এলাকাভুক্ত কিংবা তফসিল-৯ এ বর্ণিত নিষিদ্ধ এলাকার অন্তর্ভুক্ত কী না :

* ৪। উৎপন্ন দ্রব্যের নাম ও পরিমাণ (দৈনিক/মাসিক/বার্ষিক) :

* ৫। (ক) কাঁচামালের নাম ও পরিমাণ (দৈনিক/মাসিক/বার্ষিক) :
  * (খ) কাঁচামালের উৎস :

* ৬। (ক) দৈনিক পানি ব্যবহারের পরিমাণ :
  * (খ) পানির উৎস :

* ৭। (ক) জ্বালানির নাম ও পরিমাণ (দৈনিক/মাসিক/বার্ষিক) :
  * (খ) বিদ্যুৎ ব্যবহারের পরিমাণ (কিলোওয়াট ঘণ্টায়) এবং বিদ্যুতের উৎস :

* ৮। (ক) শিল্প প্রতিষ্ঠানের লোকেশন ম্যাপ :
  * (খ) লে-আউট প্ল্যান (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে, বর্জ্য পরিশোধনাগারে অবস্থান নির্দেশিত) :

* ৯। (ক) উৎপাদন প্রক্রিয়ার বিবরণ :
  * (খ) উৎপাদন প্রক্রিয়ার ফ্লো-ডায়াগ্রাম :

* ১০। (ক) কঠিন বর্জ্যের প্রকৃতি :
  * (খ) দৈনিক সম্ভাব্য কঠিন বর্জ্যের পরিমাণ :

* ১১। (ক) দৈনিক সম্ভাব্য তরল বর্জ্যের পরিমাণ (ঘনমিটারে) :
  * (খ) তরল বর্জ্যের নির্গমনস্থল :

* ১২। গ্যাসীয় দূষকের প্রকৃতি এবং ইহার নির্গমন পদ্ধতি :

* ১৩। সম্ভাব্য শব্দদূষণের উৎস ও শব্দদূষণ নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা :

* ১৪। কঠিন বর্জ্য ব্যবস্থপনা পদ্ধতি :

* ১৫। তরল বর্জ্য পরিশোধন ব্যবস্থা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)\*:

* ১৬ বায়ুদূষণ নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)\*\*:

* ১৭। পেশাগত স্বাস্থ্য সুরক্ষা ও নিরাপত্তা জন্য গৃহীতব্য ব্যবস্থাদি :

* ১৮। জমির তফসিল ও মৌজা ম্যাপ :

* ১৯। রাজধানী উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/চট্টগ্রাম উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/খুলনা উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/রাজশাহী উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/স্থানীয় কর্তৃপক্ষ এর অনুমতিপত্র (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :

* ২০। (ক) প্রাথমিক পরিবেশগত সমীক্ষা প্রতিবেদন/পরিবেশগত প্রভাব নিরূপণ প্রতিবেদনের কার্যপরিধি (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে):
  * (খ) পরিবেশগত ব্যবস্থাপনা পরিকল্পনা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে):

* ২১। সম্ভাব্যতা সমীক্ষা প্রতিবেদন (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :

* ২২। প্রয়োজনীয় অন্যান্য তথ্যাবলি (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে):

**উদ্যোক্তার স্বাক্ষর (সিলমোহরসহ)**

নাম :<br />
ঠিকানা :<br />
ফোন :<br />
ই-মেইল :<br />
তারিখ :<br />
ঘোষণা :

আমি এই মর্মে ঘোষণা করিতেছি যে, আবেদনপত্রে প্রদত্ত তথ্যাদি আমার জানামতে সত্য এবং ইহাতে কোনো তথ্য গোপন বা বিকৃত করা হয় নাই।

**(উদ্যোক্তার নাম ও স্বাক্ষর)**

**নোট:**

\*তফসিল-১২ অনুসারে তরল বর্জ্য পরিশোধন সংক্রান্ত দলিল দাখিল করিতে হইবে।

\*\* বায়ু দূষণ নিয়ন্ত্রণ সংক্রান্ত দলিল দাখিল করিতে হইবে।

\*\*\* প্রত্যেক পৃষ্ঠায় উদ্যোক্তা বা তাহার প্রতিনিধির স্বাক্ষর ও সিল থাকিতে হইবে।

## অবকাঠামো প্রকল্পের জন্য

**বরাবর**,<br />
\------------------<br />
\------------------<br />
\------------------<br />
\------------------

জনাব,

আমি আমার প্রস্তাবিত অবকাঠামো প্রকল্প অথবা বিদ্যমান অবকাঠামো প্রকল্পের জন্য নিম্নে প্রদত্ত তথ্যাদিসহ কাগজপত্র জমা দিয়া অবস্থানগত/পরিবেশগত ছাড়পত্র প্রদানের জন্য আবেদন করিতেছি :

* ১। প্রকল্পের নাম :
  * (ক) প্রকল্পের অবস্থানগত ঠিকানা :
  * (খ) অফিসের বর্তমান ঠিকানা :
* ২।
  * (ক) প্রস্তাবিত প্রকল্প :
    * (অ) সম্ভাব্য প্রকল্প ব্যয় :
    * (আ) প্রকল্পের উন্নয়ন কাজ শুরুর সম্ভাব্য তারিখ :
    * (ই) প্রকল্প সমাপ্তির সম্ভাব্য তারিখ :
    * (ঈ ) প্রকল্প চালু হইবার সম্ভাব্য তারিখ (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :
  * (খ) বিদ্যমান প্রকল্প :
    * (অ) প্রকল্প চালু হইবার তারিখ :
    * (আ) মোট বিনিয়োগকৃত অর্থ :
* ৩। প্রকল্পের জমির বিবরণ :
  * (অ) মোট জমির পরিমাণ (একর) :
  * (আ) জমির মালিকানার বিবরণ :

(একর)

| **ক্রয়সূত্রে** | **রেকর্ডসূত্রে** | **লিজ** | **পাওয়ার অব অ্যাটর্নি** | **খাস বা সরকারি** | **অন্যান্য** | **মোট** |
| --------------- | ---------------- | ------- | ------------------------ | ----------------- | ------------ | ------- |
| **(১)**         | **(২)**          | **(৩)** | **(৪)**                  | **(৫)**           | **(৬)**      | **(৭)** |
|                 |                  |         |                          |                   |              |         |

* (ই) প্রকল্পভুক্ত জমির ধরন/বর্তমান অবস্থা :

(একর)

| **কৃষি/নাল** | **বসত ভিটা** | **অকৃষি** | **পাহাড়/টিলা** | **পুকুর/জলাশয়** | **প্রাকৃতিক জলাভূমি** | **অন্যান্য** | **মোট** |
| ------------ | ------------ | --------- | --------------- | ---------------- | --------------------- | ------------ | ------- |
| **(১)**      | **(২)**      | **(৩)**   | **(৪)**         | **(৫)**          | **(৬)**               | **(৭)**      | **(৮)** |
|              |              |           |                 |                  |                       |              |         |

* (ঈ) প্রস্তাবিত প্রকল্প পরিবেশগত সংকটাপন্ন এলাকাভুক্ত কিংবা তফসিল-৯ এ বর্ণিত নিষিদ্ধ এলাকার অন্তর্ভুক্ত কিনা :

* ৪। প্রকল্পের প্রধান কার্যক্রম (ভূমি উন্নয়ন, অবকাঠামো নির্মাণ ও পরিচালন পর্যায়) :

* ৫। (ক) প্রকল্প উন্নয়ন ও পরিচালনার জন্য প্রয়োজনীয় প্রধান উপকরণসমূহের নাম ও পরিমাণ :
  * (খ) উপকরণসমূহের উৎস :

* ৬। (ক) দৈনিক পানি ব্যবহারের পরিমাণ :
  * (খ) পানির উৎস :

* ৭। (ক) জ্বালানির নাম ও পরিমাণ (দৈনিক/মাসিক/বার্ষিক) :
  * (খ) বিদ্যুৎ ব্যবহারের পরিমাণ (কিলোওয়াট ঘণ্টায়) এবং বিদ্যুতের উৎস :

* ৮। (ক) প্রকল্পের লোকেশন ম্যাপ :
  * (খ) লে-আউট প্ল্যান (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে ড্রেনেজ/বর্জ্য/পয়ঃবর্জ্য পরিশোধনাগারের অবস্থান নির্দেশিত) :

* ৯। (ক) প্রকল্পের জন্য ক্ষতিগ্রস্ত পরিবার ও জমির বিবরণ (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :
  * (খ) ক্ষতিগ্রস্তদের পুনর্বাসনের পরিকল্পনা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :

* ১০। (ক) কঠিন বর্জ্যের প্রকৃতি :
  * (খ) দৈনিক সম্ভাব্য কঠিন বর্জ্যের পরিমাণ :

* ১১। (ক) দৈনিক সম্ভাব্য তরল বর্জ্যের পরিমাণ (ঘনমিটারে) :
  * (খ) তরল বর্জ্যের নির্গমন স্থল :

* ১২। বায়বীয় দূষকের প্রকৃতি এবং ইহার নির্গমন পদ্ধতি :

* ১৩। সম্ভাব্য শব্দদূষণের উৎস ও শব্দদূষণ নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা :

* ১৪। কঠিন বর্জ্য ব্যবস্থপনা পদ্ধতি :

* ১৫। তরল বর্জ্য পরিশোধন ব্যবস্থা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)\* :

* ১৬। বায়ুদূষণ নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)\*\* :

* ১৭। পেশাগত স্বাস্থ্য সুরক্ষা ও নিরাপত্তার জন্য গৃহীতব্য ব্যবস্থাদি :

* ১৮। জমির তফসিল ও মৌজা ম্যাপ :

* ১৯। রাজধানী উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/চট্টগ্রাম উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/খুলনা উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/রাজশাহী উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/স্থানীয় কর্তৃপক্ষ-এর অনুমতিপত্র (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :

* ২০। (ক) প্রযোজ্য ক্ষেত্রে প্রাথমিক পরিবেশগত সমীক্ষা প্রতিবেদন/প্রযোজ্য ক্ষেত্রে পরিবেশগত প্রভাব নিরূপণ প্রতিবেদনের কার্যপরিধি :
  * (খ) প্রযোজ্য ক্ষেত্রে পরিবেশগত ব্যবস্থাপনা পরিকল্পনা প্রতিবেদন :

* ২১। সম্ভাব্যতা সমীক্ষা প্রতিবেদন (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :

* ২২। প্রজেক্ট প্রোফাইল (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :

* ২৩। প্রয়োজনীয় অন্যান্য তথ্যাবলী (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)

**উদ্যোক্তার স্বাক্ষর (সিলমোহরসহ)**

নাম :<br />
ঠিকানা :<br />
ফোন :<br />
ই-মেইল :<br />
তারিখ :<br />
ঘোষণা :

আমি এই মর্মে ঘোষণা করিতেছি যে, আবেদনপত্রে প্রদত্ত তথ্যাদি আমার জানামতে সত্য এবং ইহাতে কোনো তথ্য গোপন বা বিকৃত করা হয় নাই।

**(উদ্যোক্তার নাম ও স্বাক্ষর)**

**নোট:**

\* তফসিল-১২ অনুসারে তরল বর্জ্য পরিশোধন সংক্রান্ত দলিল দাখিল করিতে হইবে।

\*\* বায়ু দূষণ নিয়ন্ত্রণ সংক্রান্ত দলিল দাখিল করিতে হইবে।

\*\*\* প্রত্যেক পৃষ্ঠায় উদ্যোক্তা বা তাহার প্রতিনিধির স্বাক্ষর ও সিল থাকিতে হইবে।

## স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠানের জন্য

**বরাবর**,<br />
\------------------<br />
\------------------<br />
\------------------<br />
\------------------

জনাব,

আমি আমার প্রস্তাবিত স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠান অথবা বিদ্যমান স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠানের জন্য নিম্নে প্রদত্ত তথ্যাদিসহ কাগজপত্র জমা দিয়া অবস্থানগত/পরিবেশগত ছাড়পত্র প্রদানের জন্য আবেদন করিতেছি :

* ১। (ক) স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠানের নাম :
  * (খ) প্রতিষ্ঠানের ঠিকানা :

* ২।
  * (ক) প্রস্তাবিত স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠানের বিবরণ
    * (অ) সম্ভাব্য প্রকল্প ব্যয় :
    * (আ) প্রকল্পের কাজ শুরুর সম্ভাব্য তারিখ :
    * (ই) প্রকল্প সমাপ্তির সম্ভাব্য তারিখ :
    * (ঈ) প্রকল্প চালু হইবার সম্ভাব্য তারিখ :
  * (খ) বিদ্যমান স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠানের বিবরণ
    * (অ) প্রতিষ্ঠান চালু হইবার তারিখ :
    * (আ) মোট বিনিয়োগকৃত অর্থ :

* ৩। প্রকল্পের জমির বিবরণ :
  * (অ) মোট জমির পরিমাণ :
  * (আ) অবকাঠামো দ্বারা আচ্ছাদিত জমির পরিমাণ :
  * (ই) প্রস্তাবিত স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠানের ভবনের অন্যান্য ব্যবহার (যেমন : আবাসিক, বাণিজ্যিক ইত্যাদি) :

* ৪। স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠানের ধরন (প্রযোজ্যটিতে টিক চিহ্ন দিন) : (ক) ক্লিনিক (খ) ডায়াগনস্টিক সেন্টার (গ) হাসপাতাল

* ৫। প্রতিষ্ঠানে প্রদত্ত সেবা (প্রযোজ্যটিতে টিক চিহ্ন দিন বা প্রয়োজনীয় তথ্য প্রদান করুন):
  * (ক) ডায়াগনস্টিক সেন্টার :

    (অ) প্যাথলজিক্যাল ল্যাবরেটরি (আ) রেডিওলজিক্যাল ইনভেস্টিগেশন (ই) বিবিধ ইনভেস্টিগেশন (ঈ) অন্যান্য .....................
  * (খ) ক্লিনিক (প্রযোজ্যটিতে টিকচিহ্ন দিন এবং প্রয়োজনীয় তথ্য প্রদান করুন) :

    (অ) ডাক্তার কনসালটেশন (আ) প্যাথলজিক্যাল ল্যাবরেটরি (ই) রেডিওলজিক্যাল ইনভেস্টিগেশন (ঈ) বিবিধ ইনভেস্টিগেশন (উ) ইমুনাইজেশন (ঊ) সার্জিক্যাল অপারেশন (ঋ) অন্যান্য .....................
  * (গ) হাসপাতাল (প্রযোজ্যটিতে টিক চিহ্ন দিন এবং প্রয়োজনীয় তথ্য প্রদান করুন) :

    (অ) ডাক্তার কনসালটেশন (আ) প্যাথলজিক্যাল ল্যাবরেটরি (ই) রেডিওলজিক্যাল ইনভেস্টিগেশন (ঈ) বিবিধ ইনভেস্টিগেশন (উ) ইমুনাইজেশন (ঊ) ওপিডি (Out Patient Department) (ঋ) আইপিডি (In Patient Department) (এ) আইপিডি-এর ক্ষেত্রে শয্যা সংখ্যা :................... (ঐ) সার্জিক্যাল অপারেশন (ও) অন্যান্য........................

* ৬। (ক) দৈনিক পানি ব্যবহারের পরিমাণ :
  * (খ) পানির উৎস :

* ৭। (ক) প্রকল্পের লোকেশন ম্যাপ :
  * (খ) লে-আউট প্ল্যান (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে, বর্জ্য পরিশোধনাগারের অবস্থান নির্দেশিত) :

* ৮। (ক) দৈনিক সম্ভাব্য সাধারণ কঠিন বর্জ্যের পরিমাণ :
  * (খ) দৈনিক সম্ভাব্য চিকিৎসা-বর্জের পরিমাণ :

* ৯। (ক) দৈনিক সম্ভাব্য তরল বর্জের পরিমাণ (ঘনমিটারে) :
  * (খ) তরল বর্জ্যের নির্গমন স্থল :

* ১০। সাধারণ কঠিন বর্জ্য ব্যবস্থপনা পদ্ধতি :

* ১১। ঝুঁকিপূর্ণ চিকিৎসা বর্জ্য ব্যবস্থাপনা পদ্ধতি :

* ১২। তরল বর্জ্য পরিশোধন ব্যবস্থা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)\* :

* ১৩। পেশাগত স্বাস্থ্য সুরক্ষা ও নিরাপত্তার জন্য গৃহীতব্য ব্যবস্থাদি :

* ১৪। জমির তফসিল এবং মৌজা ম্যাপ (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :

* ১৫। রাজধানী উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/চট্টগ্রাম উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/খুলনা উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/রাজশাহী উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/স্থানীয় কর্তৃপক্ষ-এর অনুমতিপত্র (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :

* ১৬। (ক) প্রযোজ্য ক্ষেত্রে প্রাথমিক পরিবেশগত সমীক্ষা প্রতিবেদন/প্রযোজ্য ক্ষেত্রে পরিবেশগত প্রভাব নিরূপণ প্রতিবেদনের কার্যপরিধি:
  * (খ) প্রযোজ্য ক্ষেত্রে পরিবেশগত ব্যবস্থাপনা পরিকল্পনা প্রতিবেদন:

* ১৭। সম্ভাব্যতা সমীক্ষা প্রতিবেদন (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :

* ১৮। প্রয়োজনীয় অন্যান্য তথ্যাবলী (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)

**উদ্যোক্তার স্বাক্ষর (সিলমোহরসহ)**

নাম :

ঠিকানা :

ফোন :

ই-মেইল :

তারিখ :

ঘোষণা :

আমি এই মর্মে ঘোষণা করিতেছি যে, আবেদনপত্রে প্রদত্ত তথ্যাদি আমার জানামতে সত্য এবং ইহাতে কোনো তথ্য গোপন বা বিকৃত করা হয় নাই।

**(উদ্যোক্তার নাম ও স্বাক্ষর)**

নোট:

\* তফসিল-১২ অনুসারে তরল বর্জ্য পরিশোধন সংক্রান্ত দলিল দাখিল করিতে হইবে।

\*\* প্রত্যেক পৃষ্ঠায় উদ্যোক্তা বা তাহার প্রতিনিধির স্বাক্ষর ও সিল থাকিতে হইবে।