> ## Documentation Index
> Fetch the complete documentation index at: https://docs.sayed.app/llms.txt
> Use this file to discover all available pages before exploring further.

# ফরম-৪: অবস্থানগত ছাড়পত্র নবায়নের আবেদনপত্র

> Form 4: application for renewal of site clearance (বিধি ২১).

**\[বিধি ২১ এর উপ-বিধি (১) দ্রষ্টব্য]**

**বরাবর**,<br />
\------------------<br />
\------------------<br />
\------------------<br />
\------------------

জনাব,

আমি আমার বিদ্যমান শিল্প প্রতিষ্ঠান/প্রকল্পের জন্য নিম্নে প্রদত্ত তথ্যাদিসহ কাগজপত্র জমা দিয়া অবস্থানগত ছাড়পত্র নবায়নের জন্য আবেদন করিতেছি :

* ১. শিল্প প্রতিষ্ঠান/প্রকল্পের নাম :

* ২. শিল্প প্রতিষ্ঠান/প্রকল্পের অবস্থানগত ঠিকানা :

* ৩.
  * (ক) প্রস্তাবিত শিল্প প্রতিষ্ঠানের ক্ষেত্রে
    * (অ) উৎপাদিতব্য পণ্যের নাম :
    * (আ) পরিমাণ (দৈনিক/মাসিক) :
  * (খ) প্রস্তাবিত প্রকল্পের ক্ষেত্রে
    * (অ) প্রকল্পের প্রধান কার্যক্রম :

* ৪. অবস্থানগত ছাড়পত্র জারির স্মারক নম্বর:............................তারিখ : .....................
  * (ক) সর্বশেষ নবায়নের তারিখ :............... মেয়াদ উত্তীর্ণের তারিখ : .................

* ৫. প্রকল্পে বিনিয়োগকৃত অর্থ: .......................................................... টাকা

* ৬. ছাড়পত্র নবায়ন ফি বাবদ প্রদেয় অর্থ:

  ট্রেজারি চালান নম্বর :.........................., তারিখ : ..............................

  ব্যাংকের নাম :................................, শাখা : ................................

* ৭. ছাড়পত্র নবায়ন ফি’র উপর মূসক বাবদ প্রদেয় অর্থ :

  ট্রেজারি চালান নম্বর:..........................., তারিখ : ..............................

  ব্যাংকের নাম:.................................., শাখা :................................

৮. **কারখানার নির্মাণ কার্যক্রম/প্রকল্পের উন্নয়ন কার্যক্রম**:

| কারখানা/প্রকল্পের কার্যক্রম                                          | o চলমান | o বন্ধ | o বন্ধ থাকিলে উহার তারিখ: ......../........../........ |
| -------------------------------------------------------------------- | ------- | ------ | ------------------------------------------------------ |
| উৎপাদন প্রক্রিয়া বা উন্নয়ন কার্যক্রমের কোনো পরিবর্তন হইয়াছে কিনা? | o হ্যাঁ | o না   | o হ্যাঁ হইলে তথ্য প্রদান করুন :                        |
|                                                                      |         |        |                                                        |

৯. **কারখানা নির্মাণ বা প্রকল্পের উন্নয়ন কার্যক্রমের ফলে সৃষ্ট বর্জ্য**:

| **বর্জ্যের ধরন**                   | **বিবরণ** | **পরিমাণ (........./দৈনিক)** |
| ---------------------------------- | --------- | ---------------------------- |
| সাধারণ কঠিন বর্জ্য                 |           |                              |
| তরল বর্জ্য                         |           |                              |
| বায়বীয় বর্জ্য                    |           |                              |
| ঝুঁকিপূর্ণ বর্জ্য (Hazardus waste) |           |                              |
| অন্যান্য বর্জ্য                    |           |                              |

**১০. দূষণ নিয়ন্ত্রণ ও বর্জ্য ব্যবস্থাপনা:**

| (ক) তরল বর্জ্য পরিশোধন ব্যবস্থা   |   |
| --------------------------------- | - |
| (খ) বায়ুদূষণ নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা |   |
| (গ) কঠিন বর্জ্য ব্যবস্থাপনা       |   |
| (ঘ) পয়ঃবর্জ্য পরিশোধন ব্যবস্থা   |   |
| (ঙ) অন্যান্য বর্জ্য ব্যবস্থাপনা   |   |
| (চ) শব্দদূষণ নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা  |   |

**১১. পেশাগত স্বাস্থ্য ও নিরাপত্তা:**

| পেশাগত স্বাস্থ্য ও নিরাপত্তা | o বুট<br />o হ্যালমেট<br />o এপ্রোন/উপযুক্ত পোশাক | o ডাস্ট মাস্ক/রেস্পেরেটোরি মাস্ক<br />o সেফটি গ্লাস<br />o হ্যান্ড গ্লাভস্ | o ফার্স্ট এইড |
| ---------------------------- | ------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------- | ------------- |

আমি এই মর্মে ঘোষণা করিতেছি যে, এই আবেদনপত্রে প্রদত্ত তথ্যাদি আমার জানামতে সত্য এবং ইহাতে কোনো তথ্য গোপন বা বিকৃত করা হয় নাই।

**উদ্যোক্তার স্বাক্ষর :**

**(সিলমোহরসহ)**

নাম :

ঠিকানা :

ফোন :

তারিখ :

নোট:

\* আবেদনকারী এই আবেদন ও সংযুক্ত কাগজপত্রের প্রত্যেক পৃষ্ঠায় স্বাক্ষর করিবেন।