> ## Documentation Index
> Fetch the complete documentation index at: https://docs.sayed.app/llms.txt
> Use this file to discover all available pages before exploring further.

# ফরম-৫: পরিবেশগত ছাড়পত্র নবায়নের আবেদনপত্র

> Form 5: application for renewal of environmental clearance (বিধি ২২).

**\[বিধি ২২ এর উপ-বিধি (১) দ্রষ্টব্য]**

**বরাবর**,<br />
\------------------<br />
\------------------<br />
\------------------<br />
\------------------

জনাব,

আমি আমার বিদ্যমান শিল্প প্রতিষ্ঠান/প্রকল্পের জন্য নিম্নে প্রদত্ত তথ্যাদিসহ কাগজপত্র জমা প্রদান করিয়া পরিবেশগত ছাড়পত্র নবায়নের জন্য আবেদন করিতেছি :

* ১.শিল্প প্রতিষ্ঠান/প্রকল্পের নাম : .................................................................

* ২.শিল্প প্রতিষ্ঠান/প্রকল্পের ঠিকানা: ..........................................................

* ৩.(ক) শিল্প প্রতিষ্ঠানের ক্ষেত্রে উৎপাদিত পণ্যের নাম ও পরিমাণ (দৈনিক/মাসিক) : ............
  * (খ) প্রকল্পের ক্ষেত্রে প্রকল্পের প্রধান কার্যক্রম : .................................................

* ৪.পরিবেশগত ছাড়পত্র জারির স্মারক নম্বর :................তারিখ : ......./............/...........

* ৫. সর্বশেষ নবায়নের তারিখ: ...../...../....... মেয়াদ উত্তীর্ণের তারিখ : ....../......./........

* ৬. প্রকল্পে বিনিয়োগকৃত অর্থ : ................................................................ টাকা

* ৭. ছাড়পত্র নবায়ন ফি বাবদ প্রদেয় অর্থ :

  ট্রেজারি চালান নম্বর:..............................., তারিখ : ............/................/.................

  ব্যাংকের নাম:......................................, শাখা : .................................................

* ৮. ছাড়পত্র নবায়ন ফি-এর উপর মূসক বাবদ প্রদেয় অর্থ :

  ট্রেজারি চালান নম্বর:.............................., তারিখ : ............/................/................

  ব্যাংকের নাম:................................................, শাখা : .....................................

**৯. কারখানা বা প্রকল্পের কার্যক্রম :**

| কারখানা/প্রকল্পের বর্তমান কার্যক্রম                                              | o চালু  | o বন্ধ | o বন্ধ থাকিলে, বন্ধ হইবার তারিখ : ......../......../........ |
| -------------------------------------------------------------------------------- | ------- | ------ | ------------------------------------------------------------ |
| কারখানার উৎপাদন প্রক্রিয়া বা প্রকল্পের কার্যক্রমের কোনো পরিবর্তন হইয়াছে কী না? | o হ্যাঁ | o না   | o হ্যাঁ হইলে নিম্নে তথ্য প্রদান করুন :                       |
|                                                                                  |         |        |                                                              |

**১০. কারখানার উৎপাদন প্রক্রিয়া বা প্রকল্পের কার্যক্রমের ফলে সৃষ্ট বর্জ্য :**

| **বর্জ্যের ধরন**                    | **বর্জ্যের বিবরণ** | **পরিমাণ (........../দৈনিক)** |
| ----------------------------------- | ------------------ | ----------------------------- |
| সাধারণ কঠিন বর্জ্য                  |                    |                               |
| তরল বর্জ্য                          |                    |                               |
| বায়বীয় বর্জ্য                     |                    |                               |
| ঝুঁকিপূর্ণ বর্জ্য (Hazardous Waste) |                    |                               |
| অন্যান্য বর্জ্য                     |                    |                               |

**১১. তরল বর্জ্য পরিশোধনাগার (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :**

<Frame>
  <img src="https://mintcdn.com/abusayed/fMsgJvCH7QsQwu8u/images/ecr/pages/page-36-etp-table.png?fit=max&auto=format&n=fMsgJvCH7QsQwu8u&q=85&s=294c3e3ee8faaeb1682ab2c5e1ed1506" width="1275" height="426" data-path="images/ecr/pages/page-36-etp-table.png" />
</Frame>

| ইটিপির পরিশোধন ক্ষমতা              | .......ঘন মিটার/দৈনিক |               | ইটিপির ধরন       | o রাসায়নিক<br />o জৈব রাসায়নিক | o বায়োলজিক্যাল<br />o অন্যান্য |
| ---------------------------------- | --------------------- | ------------- | ---------------- | -------------------------------- | ------------------------------- |
| ফ্লো-মিটার                         | অদ্যকার তারিখ         |               | অদ্যকার রিডিং    |                                  | মোট প্রবাহ (ঘনমিটার)            |
|                                    | পূর্ববর্তী তারিখ      |               | পূর্ববর্তী রিডিং |                                  |                                 |
| ইটিপি হইতে সৃষ্ট স্লাজ ব্যবস্থাপনা | ডিওয়াটারিং           | o             |                  |                                  |                                 |
|                                    | সংরক্ষণ               | o             |                  |                                  |                                 |
|                                    | পরিত্যজন              | o             |                  |                                  |                                 |
| তরল বর্জ্য চূড়ান্ত নির্গমন স্থল   |                       | o             |                  |                                  |                                 |
| ইটিপির কার্যকারিতা                 |                       | o ইটিপি চলমান | o ইটিপি বন্ধ     |                                  |                                 |

**১২. তরল বর্জ্যের বিশ্লেষিত ফলাফল (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) : সর্বশেষ প্রাপ্ত ফলাফল সংযুক্ত করিতে হইবে।**

**১৩. বায়ুদূষণ নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা :**

<Frame>
  <img src="https://mintcdn.com/abusayed/fMsgJvCH7QsQwu8u/images/ecr/pages/page-36-air-pollution-control-table.png?fit=max&auto=format&n=fMsgJvCH7QsQwu8u&q=85&s=8f851cc5320bd3958cd28e5e0be39b46" width="1275" height="400" data-path="images/ecr/pages/page-36-air-pollution-control-table.png" />
</Frame>

| গ্যাসীয় নির্গমনের উৎস | o বয়লার (জ্বালানি: কয়লা/ডিজেল/ গ্যাস)           | o ফার্নেস/স্ম্যাল্টার                 | o পাল্‌ভারিজেশন/গ্রাইন্ডিং                                                     |
| ---------------------- | ------------------------------------------------- | ------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------ |
|                        | o বাফিং/মেটাল পলিশিং                              | o অ্যাসিডিক ফিউম                      | o মিক্সিং/Material Handing                                                     |
|                        | o কুকিং/কিচেন ইমিশন                               | o                                     | o                                                                              |
|                        | o                                                 | o                                     | o                                                                              |
| বায়ুদূষণ নিয়ন্ত্রণ   | o চিমনি (ভূমি/ছাদ হইতে উচ্চতা-----মি.)            | o ওয়েট স্ক্রাবার/ ইএসপি              | o ডাস্ট কালেক্টর (ব্যাগ ফিল্টার/ সাইক্লোন)                                     |
|                        | o চ্যানেলাইজেশন: হুড, ডাক্টিং এবং সাকশান ব্যবস্থা |                                       | o নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা : সাইক্লোন/ওয়েট স্ক্রাবার/ ............................ |
|                        | o চতুর্দিক হইতে ঘেরিয়া ফেলা<br />o পানি স্প্রে   | o ড্রাই এক্সট্রাকশন কাম ব্যাগ ফিল্টার | o ক্লোজড বেল্ট কনভেয়র                                                         |

**১৪. গ্যাসীয় নিঃসরণের বিশ্লেষিত ফলাফল (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) : সর্বশেষ প্রাপ্ত ফলাফল সংযুক্ত**

**১৫. শব্দদূষণ নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :**

| শব্দদূষণের উৎস               | o<br />o<br />o<br />o          |
| ---------------------------- | ------------------------------- |
| শব্দদূষণ নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা |                                 |
|                              |                                 |
|                              |                                 |
|                              |                                 |
| পরিমাপকৃত শব্দের মাত্রা      | o সর্বশেষ প্রাপ্ত ফলাফল সংযুক্ত |

**১৬. অন্যান্য বর্জ্য ব্যবস্থাপনা :**

| কঠিন বর্জ্য ব্যবস্থাপনা | o ডাম্পিং/ল্যান্ড ফিলিং<br />o পুনচক্রায়ন | o কম্পোস্টিং<br />o বিক্রয়<br />o | o নিয়ন্ত্রিত ইনসিনেরেশন<br />o পোড়ানো<br />o |
| ----------------------- | ------------------------------------------ | ---------------------------------- | ---------------------------------------------- |
| পয়ঃবর্জ্য ব্যবস্থাপনা  | o সেপ্টিক ট্যাংক<br />o এসটিপি             | o গণ পয়ঃনিষ্কাশন প্রণালিতে অপসারণ | o<br />o                                       |

**১৭. পেশাগত স্বাস্থ্য ও নিরাপত্তা :**

| ব্যক্তিগত সুরক্ষা সামগ্রীর ব্যবহার | o বুট<br />o হ্যালমেট<br />o এপ্রোন/উপযুক্ত পোশাক | o ডাস্টমাস্ক/<br />o রেস্পেরেটোরি মাস্ক<br />o সেফটি গ্লাস<br />o হ্যান্ড গ্লাভস | o ফার্স্ট এইড<br />o<br />o |
| ---------------------------------- | ------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------- | --------------------------- |

**১৮. জিরো ডিসচার্জ পরিকল্পনা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :**

| জিরো ডিসচার্জ পরিকল্পনা অনুমোদন করা হইয়াছে কী না?       | o হ্যাঁ                                 | o না                                      |
| -------------------------------------------------------- | --------------------------------------- | ----------------------------------------- |
| জিরো ডিসচার্জ পরিকল্পনা অনুমোদিত হইলে                    | o অনুমোদনের তারিখ : .../....../........ | o বাস্তবায়ন সমাপ্তির তারিখ:..../..../... |
| জিরো ডিসচার্জ পরিকল্পনা বাস্তবায়ন-সংক্রান্ত বিবরণ দিন : |                                         |                                           |

আমি এই মর্মে ঘোষণা করিতেছি যে, এই আবেদনপত্রে প্রদত্ত তথ্যাদি আমার জানামতে সত্য এবং ইহাতে কোনো তথ্য গোপন বা বিকৃত করা হয় নাই।

**উদ্যোক্তার স্বাক্ষর :**

(সিলমোহরসহ)

নাম:

ঠিকানা:

ফোন:

তারিখ:

নোট:

\*আবেদনকারী এই আবেদন ও সংযুক্ত কাগজপত্রের প্রত্যেক পৃষ্ঠায় স্বাক্ষর করিবেন।