> ## Documentation Index
> Fetch the complete documentation index at: https://docs.sayed.app/llms.txt
> Use this file to discover all available pages before exploring further.

# তফসিল-১৪: বহুতল বা বাণিজ্যিক ভবনের ছাড়পত্রের আবেদন ফরম

> Application form for a fire clearance certificate for a multi-storey or commercial building (বিধি ১৯(১)).

**\[বিধি ১৯(১) দ্রষ্টব্য]**

## বহুতল বা বাণিজ্যিক ভবনের ছাড়পত্রের আবেদন ফরম

প্রতি: মহাপরিচালক<br />
অগ্নি নির্বাপণ ও বেসামরিক প্রতিরক্ষা অধিদপ্তর<br />
কাজী আলাউদ্দিন রোড, ঢাকা।

বিষয়: **বহুতল বা বাণিজ্যিক ভবনের ছাড়পত্রের জন্য আবেদন।**

১। আবেদনকারীর নাম: ................................. ঠিকানা: ......................................<br />
........................................ টেলিফোন/ মোবাইল: ........................................<br />
ফ্যাক্স নং ....................................... ই মেইল নং .........................................

২। প্রস্তাবিত ভূমি বা প্লটের মালিকের নাম: .......................................................<br />
ঠিকানা: ........................................................................................

৩। প্রস্তাবিত ভূমি বা প্লটের অবস্থান ও পরিমাণ:<br />
সিটি করপোরেশন/ পৌরসভা/ইউনিয়ন পরিষদ: ....................... মৌজা নং ...............<br />
সিএস/আরএস দাগ নং ..................... ব্লক/ সেকশন নং .................................<br />
প্লট নং ............. হোল্ডিং নং ............ জমির পরিমাণ .......... থানা/উপজেলা:............<br />
জেলা: ...............<br />
ভূমি বা প্লটের বিদ্যমান ঘরবাড়ি বা অবকাঠামোর বিবরণ: ....................................<br />
প্লট সংলগ্ন প্রধান রাস্তার নাম: ............................. প্রশস্থতা ..................... মিঃ<br />
প্লটের সংযোগ সড়কের দৈর্ঘ্য ................... মিঃ, প্রস্থ ................. মিঃ। প্লটের অভ্যন্তরের প্রস্তাবিত রাস্তার দৈর্ঘ্যঃ................ মিঃ, প্রশস্থতা (টার্নিং সার্কেলসহ) ............... মিঃ।<br />
ভূমি বা প্লটের চার পাশের বর্ণনা:<br />
..................................................................................................

৪। প্রস্তাবিত প্লট ও ভবনের বিস্তারিত বিবরণ:<br />
ভবনের ব্যবহারের শ্রেণী: ..................... ভবনের উচ্চতা: .................. মিঃ, ফ্লোরের সংখ্যা: ...............টি, বেইজমেন্ট ফ্লোরের সংখ্যা: ................ টি, মেজনাইন ফ্লোরের সংখ্যা: ................ টি, প্রতিটি ফ্লোরের আয়তন: ................. বর্গ মিঃ, প্রতিটি মেজনাইন ফ্লোরের আয়তন: ................. বর্গ মিঃ, বেইজমেন্ট ফ্লোরের আয়তন: ................. বর্গ মিঃ, সর্বমোট সকল ফ্লোরের আয়তন: ................. বর্গ মিঃ।

৫। আবাসিক ভবনের ক্ষেত্রে মোট আবাস/এ্যাপার্টমেন্ট ও ফ্ল্যাটের সংখ্যা: ............... টি।

৬। মিশ্র শ্রেণীর ব্যবহারের ক্ষেত্রে প্রতিটি ব্যবহার শ্রেণী কর্তৃক যে সকল ফ্লোর ব্যবহার করা হইবে তাহার বর্ণনা: ......................................................................................

৭। প্রস্তাবিত প্লটের উপর বৈদ্যুতিক হাই ভোল্টেজ লাইন আছে কিনা এবং প্লট থেকে হাই ভোল্টেজ লাইনের দূরত্ব আনুভূমিক ও উল্লম্ব: ....................................

৮। নির্মাণ কাজের সহিত সংশ্লিষ্ট স্থপতি ও প্রকৌশলীর নাম ও ঠিকানা এবং নিবন্ধন নম্বর:<br />
(ক) ...........................................................................................<br />
আইএবি নং ..............................<br />
(খ) ............................................................................................<br />
আইইবি নং .....................................

৯। আবেদনপত্রের সহিত দাখিলকৃত নকশা ও দলিল পত্রের বিবরণ:<br />
(ক) স্বত্বাধিকারীর ইজারা বা ক্রয় বা হেবা বা অন্যান্য দলিল এর ফটোকপি: ..... ০২ কপি।<br />
(খ) ভূমি বা প্লট সরকার কর্তৃক বরাদ্দকৃত হইলে উহার দলিলাদি ও অনুমতিপত্রের সত্যায়িত ফটোকপি ঃ ..... ০২ কপি।<br />
(গ) জমির হালনাগাদ খাজনা আদায়ের রসিদের (দাখিলা) সত্যায়িত ফটোকপি: ..... ০২ কপি।<br />
(ঘ) আমমোক্তারনামার সত্যায়িত ফটোকপি: ..... ০২ কপি।<br />
(ঙ) সাইট প্ল্যান: ..... ০২ কপি।<br />
(চ) লে আউট প্ল্যান: ..... ০২ কপি।<br />
(ছ) ফায়ার ফাইটিং ফ্লোর প্ল্যান \[ফ্লোর ভিত্তিক নকশা (এ-২/এ-৩ সাইজের)] ..... ০৪ কপি।<br />
(জ) প্রদত্ত ফি এর প্রমাণপত্রের মূল কপি

আমি/আমরা প্রত্যয়ন করিতেছি যে, উপরোল্লিখিত তথ্যসমূহ অগ্নি প্রতিরোধ ও নির্বাপণ বিধিমালা, ২০১৪ অনুযায়ী যথাযথভাবে পূরণ করিয়াছি এবং আমি/আমাদের জ্ঞান অনুযায়ী প্রদত্ত তথ্যাবলী সঠিক। আবেদন অনুমোদিত হইবার পর কোন ভুল তথ্য বা অন্য কোন অসামঞ্জস্যের কারণে অথবা সরকারের যে কোন প্রয়োজনে মহাপরিচালক এই ছাড়পত্র বাতিল করিতে পারিবেন। তা ছাড়া এই বিধিমালার অধীন অন্য যে কোন তথ্য বা দলিলাদি প্রদানে বাধ্য থাকিব।

তারিখ: ..................... আবেদনকারীর স্বাক্ষর ....................................

নাম ( )

ঠিকানা ...........................................