- ১। আবেদনকারী মালগুদাম বা কারখানার নাম, ঠিকানা, টেলিফোন নম্বর, ফ্যাক্স ও ই-মেইল এ্যাড্রেস ঃ
- ২। মালগুদাম বা কারখানার গৃহ/জায়গার অবস্থান ঃ
- ৩। মালগুদাম বা কারখানার মালিকের নাম ও ঠিকানা ঃ
- ৪। মালগুদাম বা কারখানার ভাড়াটিয়ার নাম ও ঠিকানা (ভাড়া সংক্রান্ত চুক্তিনামার সত্যায়িত ফটোকপি সংযোজন করিতে হইবে) ঃ
- ৫। যেই সময়ের জন্য লাইসেন্স এর আবেদন করা হইতেছে তাহার সময়কাল ঃ
- ৬। মালগুদাম বা কারখানার বিবরণ (আয়তনসহ) ঃ
- ৭। ব্যবহৃত দাহ্য বস্তুর ধরন ঃ
- ৮। ব্যবহৃত দাহ্য বস্তুর বাৎসরিক পরিমাণ ঃ
- ৯। আবেদনকারী কখন হইতে উক্ত অবস্থানে মালগুদাম বা কারখানা ব্যবহার করিতেছেন তাহার সঠিক তথ্যাবলী ঃ
- ১০। মালগুদাম বা কারখানা ভবনের নির্মাণ শ্রেণি, পরিমাপ এবং চৌহদ্দী (ছোট অবকাঠামোর বেলায় ১″=৮′ এবং বহুতল ও বড় অবকাঠামোর বেলায় ১″=৩২′ স্কেলে ২ কপি নকশা সংযুক্ত করিতে হইবে)। ঃ
- ১১। মালগুদাম বা কারখানায় অগ্নি নির্বাপণের জন্য কত পরিমাণ পানি (গৃহস্থালি কাজে ব্যবহৃত পানির অতিরিক্ত) আছে ঃ
- ১২। মালগুদাম বা কারখানায় গমনাগমনের জন্য সিঁড়ির সংখ্যা ও বিবরণ। ঃ
- ১৩। মালগুদাম বা কারখানায় অগ্নি প্রতিরোধ ও নিরাপত্তা ব্যবস্থাদির বিবরণ: (পৃথক তালিকা এবং নকশায় প্রদর্শিত হইতে হইবে)। ঃ
- ১৪। আবেদনকৃত প্রতিষ্ঠানের ধরন এবং পরিচালকমণ্ডলী বা অংশীদার এবং মালিকের নাম ও ঠিকানা (লিমিটেড এবং রেজিস্টার্ড কোম্পানির ক্ষেত্রে মেমোরেন্ডাম অব আর্টিকেল এবং ইনকর্পোরেশান সার্টিফিকেট এর সত্যায়িত ফটোকপি সংযুক্ত করিতে হইবে)। ঃ
- ১৫। ট্রেড লাইসেন্সের সত্যায়িত ফটোকপি সংযুক্ত করিতে হইবে (যদি থাকে)। ঃ
- ১৬। জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর/টিআইএন নম্বরের (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) সত্যায়িত ফটোকপি সংযুক্ত করিতে হইবে ঃ
- ১৭। আবেদনপত্রের ফিস পরিশোধ সম্পর্কিত ট্রেজারী চালান নম্বর, তারিখ এবং ব্যাংকের নাম ঃ
স্থান: …
(প্রতিষ্ঠান/আবেদনকারীর নামযুক্ত সীলমোহরসহ) তদন্ত প্রতিবেদন: ওয়্যারহাউজ ইন্সপেক্টর উপ-সহকারী পরিচালকের মন্তব্য: …
উপ-সহকারী পরিচালক
ফায়ার সার্ভিস ও সিভিল ডিফেন্স সহকারী পরিচালকের মন্তব্য: …
সহকারী পরিচালক
ফায়ার সার্ভিস ও সিভিল ডিফেন্স উপ-পরিচালকের মন্তব্য: …
উপ-পরিচালক
ফায়ার সার্ভিস ও সিভিল ডিফেন্স ** উপরে চাহিত বিবরণীর জন্য প্রয়োজনে পৃথক শিট ব্যবহার করা যাইবে।