মহাপরিচালক
পরিবেশ অধিদপ্তর
গণপ্রজাতন্ত্রী বাংলাদেশ সরকার
ই-১৬, আগারগাঁও, ঢাকা-১২০৭ প্রেরক
…
…
… মহোদয়, আমি পরিবেশ দূষণ বা পরিবেশের অবক্ষয়জনিত একজন ক্ষতিগ্রস্ত অথবা সম্ভাব্য ক্ষতির আশংকাগ্রস্ত ব্যক্তি হিসাবে, আইনের ধারা ৮ এর উপ-ধারা (১) এর আওতায় পরিবেশের ক্ষতি অথবা পরিবেশের ক্ষতির আশংকা সম্পর্কে প্রতিকার প্রার্থনা করিতেছি:
- ১। পরিবেশ দূষণ বা পরিবেশের অবক্ষয়জনিত ক্ষতিগ্রস্ত বা সম্ভাব্য ক্ষতির আশংকাগ্রস্ত ব্যক্তি/ব্যক্তিবর্গের/প্রতিষ্ঠানের নাম ও ঠিকানা :
- ২। ক্ষতিগ্রস্ত হইবার কারণ :
- ৩। ক্ষতিগ্রস্ত হইবার স্থান :
- ৪। ক্ষতির/সম্ভাব্য ক্ষতির বিবরণ :
- ৫। ক্ষতি সংঘটিত হইবার সময় :
- ৬। ক্ষতি ঘটানোর সহিত সংশ্লিষ্ট ব্যক্তি/ব্যক্তিবর্গ/প্রতিষ্ঠান ইত্যাদির নাম ও ঠিকানা :
- ৭। প্রার্থিত প্রতিকার :