শিল্প প্রতিষ্ঠানের জন্য
বরাবর,------------------
------------------
------------------
------------------ জনাব, আমি আমার প্রস্তাবিত শিল্প প্রতিষ্ঠান/বিদ্যমান শিল্প প্রতিষ্ঠান এর জন্য নিম্নে প্রদত্ত তথ্যাদিসহ কাগজপত্র জমা প্রদান করিয়া অবস্থানগত/পরিবেশগত ছাড়পত্র এর জন্য আবেদন করিতেছি :
-
১। শিল্প প্রতিষ্ঠানের নাম :
- (ক) শিল্প প্রতিষ্ঠানের অবস্থানগত ঠিকানা :
- (খ) অফিসের বর্তমান ঠিকানা :
-
২।
- (ক) প্রস্তাবিত শিল্প প্রতিষ্ঠান :
- (অ) সম্ভাব্য প্রকল্প ব্যয় :
- (আ) জমির পরিমাণ :
- (ই) নির্মাণ শুরুর সম্ভাব্য তারিখ :
- (ঈ) নির্মাণ সমাপ্তির সম্ভাব্য তারিখ :
- (উ) শিল্প প্রতিষ্ঠানের পরীক্ষামূলক উৎপাদনের সম্ভাব্য তারিখ :
- (খ) বিদ্যমান শিল্প প্রতিষ্ঠান :
- (অ) শিল্প প্রতিষ্ঠানের ক্ষেত্রে পরীক্ষামূলক উৎপাদন শুরুর তারিখ :
- (আ) মোট বিনিয়োগকৃত অর্থ :
- (ক) প্রস্তাবিত শিল্প প্রতিষ্ঠান :
- ৩। প্রস্তাবিত প্রকল্প পরিবেশগত সংকটাপন্ন এলাকাভুক্ত কিংবা তফসিল-৯ এ বর্ণিত নিষিদ্ধ এলাকার অন্তর্ভুক্ত কী না :
- ৪। উৎপন্ন দ্রব্যের নাম ও পরিমাণ (দৈনিক/মাসিক/বার্ষিক) :
-
৫। (ক) কাঁচামালের নাম ও পরিমাণ (দৈনিক/মাসিক/বার্ষিক) :
- (খ) কাঁচামালের উৎস :
-
৬। (ক) দৈনিক পানি ব্যবহারের পরিমাণ :
- (খ) পানির উৎস :
-
৭। (ক) জ্বালানির নাম ও পরিমাণ (দৈনিক/মাসিক/বার্ষিক) :
- (খ) বিদ্যুৎ ব্যবহারের পরিমাণ (কিলোওয়াট ঘণ্টায়) এবং বিদ্যুতের উৎস :
-
৮। (ক) শিল্প প্রতিষ্ঠানের লোকেশন ম্যাপ :
- (খ) লে-আউট প্ল্যান (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে, বর্জ্য পরিশোধনাগারে অবস্থান নির্দেশিত) :
-
৯। (ক) উৎপাদন প্রক্রিয়ার বিবরণ :
- (খ) উৎপাদন প্রক্রিয়ার ফ্লো-ডায়াগ্রাম :
-
১০। (ক) কঠিন বর্জ্যের প্রকৃতি :
- (খ) দৈনিক সম্ভাব্য কঠিন বর্জ্যের পরিমাণ :
-
১১। (ক) দৈনিক সম্ভাব্য তরল বর্জ্যের পরিমাণ (ঘনমিটারে) :
- (খ) তরল বর্জ্যের নির্গমনস্থল :
- ১২। গ্যাসীয় দূষকের প্রকৃতি এবং ইহার নির্গমন পদ্ধতি :
- ১৩। সম্ভাব্য শব্দদূষণের উৎস ও শব্দদূষণ নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা :
- ১৪। কঠিন বর্জ্য ব্যবস্থপনা পদ্ধতি :
- ১৫। তরল বর্জ্য পরিশোধন ব্যবস্থা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)*:
- ১৬ বায়ুদূষণ নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)**:
- ১৭। পেশাগত স্বাস্থ্য সুরক্ষা ও নিরাপত্তা জন্য গৃহীতব্য ব্যবস্থাদি :
- ১৮। জমির তফসিল ও মৌজা ম্যাপ :
- ১৯। রাজধানী উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/চট্টগ্রাম উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/খুলনা উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/রাজশাহী উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/স্থানীয় কর্তৃপক্ষ এর অনুমতিপত্র (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :
-
২০। (ক) প্রাথমিক পরিবেশগত সমীক্ষা প্রতিবেদন/পরিবেশগত প্রভাব নিরূপণ প্রতিবেদনের কার্যপরিধি (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে):
- (খ) পরিবেশগত ব্যবস্থাপনা পরিকল্পনা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে):
- ২১। সম্ভাব্যতা সমীক্ষা প্রতিবেদন (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :
- ২২। প্রয়োজনীয় অন্যান্য তথ্যাবলি (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে):
ঠিকানা :
ফোন :
ই-মেইল :
তারিখ :
ঘোষণা : আমি এই মর্মে ঘোষণা করিতেছি যে, আবেদনপত্রে প্রদত্ত তথ্যাদি আমার জানামতে সত্য এবং ইহাতে কোনো তথ্য গোপন বা বিকৃত করা হয় নাই। (উদ্যোক্তার নাম ও স্বাক্ষর) নোট: *তফসিল-১২ অনুসারে তরল বর্জ্য পরিশোধন সংক্রান্ত দলিল দাখিল করিতে হইবে। ** বায়ু দূষণ নিয়ন্ত্রণ সংক্রান্ত দলিল দাখিল করিতে হইবে। *** প্রত্যেক পৃষ্ঠায় উদ্যোক্তা বা তাহার প্রতিনিধির স্বাক্ষর ও সিল থাকিতে হইবে।
অবকাঠামো প্রকল্পের জন্য
বরাবর,------------------
------------------
------------------
------------------ জনাব, আমি আমার প্রস্তাবিত অবকাঠামো প্রকল্প অথবা বিদ্যমান অবকাঠামো প্রকল্পের জন্য নিম্নে প্রদত্ত তথ্যাদিসহ কাগজপত্র জমা দিয়া অবস্থানগত/পরিবেশগত ছাড়পত্র প্রদানের জন্য আবেদন করিতেছি :
- ১। প্রকল্পের নাম :
- (ক) প্রকল্পের অবস্থানগত ঠিকানা :
- (খ) অফিসের বর্তমান ঠিকানা :
- ২।
- (ক) প্রস্তাবিত প্রকল্প :
- (অ) সম্ভাব্য প্রকল্প ব্যয় :
- (আ) প্রকল্পের উন্নয়ন কাজ শুরুর সম্ভাব্য তারিখ :
- (ই) প্রকল্প সমাপ্তির সম্ভাব্য তারিখ :
- (ঈ ) প্রকল্প চালু হইবার সম্ভাব্য তারিখ (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :
- (খ) বিদ্যমান প্রকল্প :
- (অ) প্রকল্প চালু হইবার তারিখ :
- (আ) মোট বিনিয়োগকৃত অর্থ :
- (ক) প্রস্তাবিত প্রকল্প :
- ৩। প্রকল্পের জমির বিবরণ :
- (অ) মোট জমির পরিমাণ (একর) :
- (আ) জমির মালিকানার বিবরণ :
- (ই) প্রকল্পভুক্ত জমির ধরন/বর্তমান অবস্থা :
- (ঈ) প্রস্তাবিত প্রকল্প পরিবেশগত সংকটাপন্ন এলাকাভুক্ত কিংবা তফসিল-৯ এ বর্ণিত নিষিদ্ধ এলাকার অন্তর্ভুক্ত কিনা :
- ৪। প্রকল্পের প্রধান কার্যক্রম (ভূমি উন্নয়ন, অবকাঠামো নির্মাণ ও পরিচালন পর্যায়) :
-
৫। (ক) প্রকল্প উন্নয়ন ও পরিচালনার জন্য প্রয়োজনীয় প্রধান উপকরণসমূহের নাম ও পরিমাণ :
- (খ) উপকরণসমূহের উৎস :
-
৬। (ক) দৈনিক পানি ব্যবহারের পরিমাণ :
- (খ) পানির উৎস :
-
৭। (ক) জ্বালানির নাম ও পরিমাণ (দৈনিক/মাসিক/বার্ষিক) :
- (খ) বিদ্যুৎ ব্যবহারের পরিমাণ (কিলোওয়াট ঘণ্টায়) এবং বিদ্যুতের উৎস :
-
৮। (ক) প্রকল্পের লোকেশন ম্যাপ :
- (খ) লে-আউট প্ল্যান (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে ড্রেনেজ/বর্জ্য/পয়ঃবর্জ্য পরিশোধনাগারের অবস্থান নির্দেশিত) :
-
৯। (ক) প্রকল্পের জন্য ক্ষতিগ্রস্ত পরিবার ও জমির বিবরণ (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :
- (খ) ক্ষতিগ্রস্তদের পুনর্বাসনের পরিকল্পনা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :
-
১০। (ক) কঠিন বর্জ্যের প্রকৃতি :
- (খ) দৈনিক সম্ভাব্য কঠিন বর্জ্যের পরিমাণ :
-
১১। (ক) দৈনিক সম্ভাব্য তরল বর্জ্যের পরিমাণ (ঘনমিটারে) :
- (খ) তরল বর্জ্যের নির্গমন স্থল :
- ১২। বায়বীয় দূষকের প্রকৃতি এবং ইহার নির্গমন পদ্ধতি :
- ১৩। সম্ভাব্য শব্দদূষণের উৎস ও শব্দদূষণ নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা :
- ১৪। কঠিন বর্জ্য ব্যবস্থপনা পদ্ধতি :
- ১৫। তরল বর্জ্য পরিশোধন ব্যবস্থা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)* :
- ১৬। বায়ুদূষণ নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)** :
- ১৭। পেশাগত স্বাস্থ্য সুরক্ষা ও নিরাপত্তার জন্য গৃহীতব্য ব্যবস্থাদি :
- ১৮। জমির তফসিল ও মৌজা ম্যাপ :
- ১৯। রাজধানী উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/চট্টগ্রাম উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/খুলনা উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/রাজশাহী উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/স্থানীয় কর্তৃপক্ষ-এর অনুমতিপত্র (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :
-
২০। (ক) প্রযোজ্য ক্ষেত্রে প্রাথমিক পরিবেশগত সমীক্ষা প্রতিবেদন/প্রযোজ্য ক্ষেত্রে পরিবেশগত প্রভাব নিরূপণ প্রতিবেদনের কার্যপরিধি :
- (খ) প্রযোজ্য ক্ষেত্রে পরিবেশগত ব্যবস্থাপনা পরিকল্পনা প্রতিবেদন :
- ২১। সম্ভাব্যতা সমীক্ষা প্রতিবেদন (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :
- ২২। প্রজেক্ট প্রোফাইল (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :
- ২৩। প্রয়োজনীয় অন্যান্য তথ্যাবলী (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)
ঠিকানা :
ফোন :
ই-মেইল :
তারিখ :
ঘোষণা : আমি এই মর্মে ঘোষণা করিতেছি যে, আবেদনপত্রে প্রদত্ত তথ্যাদি আমার জানামতে সত্য এবং ইহাতে কোনো তথ্য গোপন বা বিকৃত করা হয় নাই। (উদ্যোক্তার নাম ও স্বাক্ষর) নোট: * তফসিল-১২ অনুসারে তরল বর্জ্য পরিশোধন সংক্রান্ত দলিল দাখিল করিতে হইবে। ** বায়ু দূষণ নিয়ন্ত্রণ সংক্রান্ত দলিল দাখিল করিতে হইবে। *** প্রত্যেক পৃষ্ঠায় উদ্যোক্তা বা তাহার প্রতিনিধির স্বাক্ষর ও সিল থাকিতে হইবে।
স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠানের জন্য
বরাবর,------------------
------------------
------------------
------------------ জনাব, আমি আমার প্রস্তাবিত স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠান অথবা বিদ্যমান স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠানের জন্য নিম্নে প্রদত্ত তথ্যাদিসহ কাগজপত্র জমা দিয়া অবস্থানগত/পরিবেশগত ছাড়পত্র প্রদানের জন্য আবেদন করিতেছি :
-
১। (ক) স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠানের নাম :
- (খ) প্রতিষ্ঠানের ঠিকানা :
-
২।
- (ক) প্রস্তাবিত স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠানের বিবরণ
- (অ) সম্ভাব্য প্রকল্প ব্যয় :
- (আ) প্রকল্পের কাজ শুরুর সম্ভাব্য তারিখ :
- (ই) প্রকল্প সমাপ্তির সম্ভাব্য তারিখ :
- (ঈ) প্রকল্প চালু হইবার সম্ভাব্য তারিখ :
- (খ) বিদ্যমান স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠানের বিবরণ
- (অ) প্রতিষ্ঠান চালু হইবার তারিখ :
- (আ) মোট বিনিয়োগকৃত অর্থ :
- (ক) প্রস্তাবিত স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠানের বিবরণ
-
৩। প্রকল্পের জমির বিবরণ :
- (অ) মোট জমির পরিমাণ :
- (আ) অবকাঠামো দ্বারা আচ্ছাদিত জমির পরিমাণ :
- (ই) প্রস্তাবিত স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠানের ভবনের অন্যান্য ব্যবহার (যেমন : আবাসিক, বাণিজ্যিক ইত্যাদি) :
- ৪। স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠানের ধরন (প্রযোজ্যটিতে টিক চিহ্ন দিন) : (ক) ক্লিনিক (খ) ডায়াগনস্টিক সেন্টার (গ) হাসপাতাল
-
৫। প্রতিষ্ঠানে প্রদত্ত সেবা (প্রযোজ্যটিতে টিক চিহ্ন দিন বা প্রয়োজনীয় তথ্য প্রদান করুন):
- (ক) ডায়াগনস্টিক সেন্টার : (অ) প্যাথলজিক্যাল ল্যাবরেটরি (আ) রেডিওলজিক্যাল ইনভেস্টিগেশন (ই) বিবিধ ইনভেস্টিগেশন (ঈ) অন্যান্য …
- (খ) ক্লিনিক (প্রযোজ্যটিতে টিকচিহ্ন দিন এবং প্রয়োজনীয় তথ্য প্রদান করুন) : (অ) ডাক্তার কনসালটেশন (আ) প্যাথলজিক্যাল ল্যাবরেটরি (ই) রেডিওলজিক্যাল ইনভেস্টিগেশন (ঈ) বিবিধ ইনভেস্টিগেশন (উ) ইমুনাইজেশন (ঊ) সার্জিক্যাল অপারেশন (ঋ) অন্যান্য …
- (গ) হাসপাতাল (প্রযোজ্যটিতে টিক চিহ্ন দিন এবং প্রয়োজনীয় তথ্য প্রদান করুন) : (অ) ডাক্তার কনসালটেশন (আ) প্যাথলজিক্যাল ল্যাবরেটরি (ই) রেডিওলজিক্যাল ইনভেস্টিগেশন (ঈ) বিবিধ ইনভেস্টিগেশন (উ) ইমুনাইজেশন (ঊ) ওপিডি (Out Patient Department) (ঋ) আইপিডি (In Patient Department) (এ) আইপিডি-এর ক্ষেত্রে শয্যা সংখ্যা :… (ঐ) সার্জিক্যাল অপারেশন (ও) অন্যান্য…
-
৬। (ক) দৈনিক পানি ব্যবহারের পরিমাণ :
- (খ) পানির উৎস :
-
৭। (ক) প্রকল্পের লোকেশন ম্যাপ :
- (খ) লে-আউট প্ল্যান (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে, বর্জ্য পরিশোধনাগারের অবস্থান নির্দেশিত) :
-
৮। (ক) দৈনিক সম্ভাব্য সাধারণ কঠিন বর্জ্যের পরিমাণ :
- (খ) দৈনিক সম্ভাব্য চিকিৎসা-বর্জের পরিমাণ :
-
৯। (ক) দৈনিক সম্ভাব্য তরল বর্জের পরিমাণ (ঘনমিটারে) :
- (খ) তরল বর্জ্যের নির্গমন স্থল :
- ১০। সাধারণ কঠিন বর্জ্য ব্যবস্থপনা পদ্ধতি :
- ১১। ঝুঁকিপূর্ণ চিকিৎসা বর্জ্য ব্যবস্থাপনা পদ্ধতি :
- ১২। তরল বর্জ্য পরিশোধন ব্যবস্থা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)* :
- ১৩। পেশাগত স্বাস্থ্য সুরক্ষা ও নিরাপত্তার জন্য গৃহীতব্য ব্যবস্থাদি :
- ১৪। জমির তফসিল এবং মৌজা ম্যাপ (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :
- ১৫। রাজধানী উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/চট্টগ্রাম উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/খুলনা উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/রাজশাহী উন্নয়ন কর্তৃপক্ষ/স্থানীয় কর্তৃপক্ষ-এর অনুমতিপত্র (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :
-
১৬। (ক) প্রযোজ্য ক্ষেত্রে প্রাথমিক পরিবেশগত সমীক্ষা প্রতিবেদন/প্রযোজ্য ক্ষেত্রে পরিবেশগত প্রভাব নিরূপণ প্রতিবেদনের কার্যপরিধি:
- (খ) প্রযোজ্য ক্ষেত্রে পরিবেশগত ব্যবস্থাপনা পরিকল্পনা প্রতিবেদন:
- ১৭। সম্ভাব্যতা সমীক্ষা প্রতিবেদন (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :
- ১৮। প্রয়োজনীয় অন্যান্য তথ্যাবলী (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)