------------------
------------------
------------------
------------------ জনাব, আমি আমার বিদ্যমান শিল্প প্রতিষ্ঠান/প্রকল্পের জন্য নিম্নে প্রদত্ত তথ্যাদিসহ কাগজপত্র জমা প্রদান করিয়া পরিবেশগত ছাড়পত্র নবায়নের জন্য আবেদন করিতেছি :
- ১.শিল্প প্রতিষ্ঠান/প্রকল্পের নাম : …
- ২.শিল্প প্রতিষ্ঠান/প্রকল্পের ঠিকানা: …
-
৩.(ক) শিল্প প্রতিষ্ঠানের ক্ষেত্রে উৎপাদিত পণ্যের নাম ও পরিমাণ (দৈনিক/মাসিক) : …
- (খ) প্রকল্পের ক্ষেত্রে প্রকল্পের প্রধান কার্যক্রম : …
- ৪.পরিবেশগত ছাড়পত্র জারির স্মারক নম্বর :…তারিখ : …/…/…
- ৫. সর্বশেষ নবায়নের তারিখ: …/…/… মেয়াদ উত্তীর্ণের তারিখ : …/…/…
- ৬. প্রকল্পে বিনিয়োগকৃত অর্থ : … টাকা
- ৭. ছাড়পত্র নবায়ন ফি বাবদ প্রদেয় অর্থ : ট্রেজারি চালান নম্বর:…, তারিখ : …/…/… ব্যাংকের নাম:…, শাখা : …
- ৮. ছাড়পত্র নবায়ন ফি-এর উপর মূসক বাবদ প্রদেয় অর্থ : ট্রেজারি চালান নম্বর:…, তারিখ : …/…/… ব্যাংকের নাম:…, শাখা : …
১০. কারখানার উৎপাদন প্রক্রিয়া বা প্রকল্পের কার্যক্রমের ফলে সৃষ্ট বর্জ্য :
১১. তরল বর্জ্য পরিশোধনাগার (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :
১২. তরল বর্জ্যের বিশ্লেষিত ফলাফল (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) : সর্বশেষ প্রাপ্ত ফলাফল সংযুক্ত করিতে হইবে।
১৩. বায়ুদূষণ নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা :
১৪. গ্যাসীয় নিঃসরণের বিশ্লেষিত ফলাফল (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) : সর্বশেষ প্রাপ্ত ফলাফল সংযুক্ত
১৫. শব্দদূষণ নিয়ন্ত্রণ ব্যবস্থা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :
১৬. অন্যান্য বর্জ্য ব্যবস্থাপনা :
১৭. পেশাগত স্বাস্থ্য ও নিরাপত্তা :
১৮. জিরো ডিসচার্জ পরিকল্পনা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) :
আমি এই মর্মে ঘোষণা করিতেছি যে, এই আবেদনপত্রে প্রদত্ত তথ্যাদি আমার জানামতে সত্য এবং ইহাতে কোনো তথ্য গোপন বা বিকৃত করা হয় নাই।
উদ্যোক্তার স্বাক্ষর :
(সিলমোহরসহ)
নাম:
ঠিকানা:
ফোন:
তারিখ:
নোট:
*আবেদনকারী এই আবেদন ও সংযুক্ত কাগজপত্রের প্রত্যেক পৃষ্ঠায় স্বাক্ষর করিবেন।