------------------
------------------
------------------
------------------ জনাব, আমি আমার বিদ্যমান শিল্প প্রতিষ্ঠান/প্রকল্পের জন্য নিম্নে প্রদত্ত তথ্যাদিসহ কাগজপত্র জমা দিয়া অবস্থানগত ছাড়পত্র নবায়নের জন্য আবেদন করিতেছি :
- ১. শিল্প প্রতিষ্ঠান/প্রকল্পের নাম :
- ২. শিল্প প্রতিষ্ঠান/প্রকল্পের অবস্থানগত ঠিকানা :
-
৩.
- (ক) প্রস্তাবিত শিল্প প্রতিষ্ঠানের ক্ষেত্রে
- (অ) উৎপাদিতব্য পণ্যের নাম :
- (আ) পরিমাণ (দৈনিক/মাসিক) :
- (খ) প্রস্তাবিত প্রকল্পের ক্ষেত্রে
- (অ) প্রকল্পের প্রধান কার্যক্রম :
- (ক) প্রস্তাবিত শিল্প প্রতিষ্ঠানের ক্ষেত্রে
-
৪. অবস্থানগত ছাড়পত্র জারির স্মারক নম্বর:…তারিখ : …
- (ক) সর্বশেষ নবায়নের তারিখ :… মেয়াদ উত্তীর্ণের তারিখ : …
- ৫. প্রকল্পে বিনিয়োগকৃত অর্থ: … টাকা
- ৬. ছাড়পত্র নবায়ন ফি বাবদ প্রদেয় অর্থ: ট্রেজারি চালান নম্বর :…, তারিখ : … ব্যাংকের নাম :…, শাখা : …
- ৭. ছাড়পত্র নবায়ন ফি’র উপর মূসক বাবদ প্রদেয় অর্থ : ট্রেজারি চালান নম্বর:…, তারিখ : … ব্যাংকের নাম:…, শাখা :…
৯. কারখানা নির্মাণ বা প্রকল্পের উন্নয়ন কার্যক্রমের ফলে সৃষ্ট বর্জ্য:
১০. দূষণ নিয়ন্ত্রণ ও বর্জ্য ব্যবস্থাপনা:
১১. পেশাগত স্বাস্থ্য ও নিরাপত্তা:
আমি এই মর্মে ঘোষণা করিতেছি যে, এই আবেদনপত্রে প্রদত্ত তথ্যাদি আমার জানামতে সত্য এবং ইহাতে কোনো তথ্য গোপন বা বিকৃত করা হয় নাই।
উদ্যোক্তার স্বাক্ষর :
(সিলমোহরসহ)
নাম :
ঠিকানা :
ফোন :
তারিখ :
নোট:
* আবেদনকারী এই আবেদন ও সংযুক্ত কাগজপত্রের প্রত্যেক পৃষ্ঠায় স্বাক্ষর করিবেন।